Spett.le
ACQUARIO ROMANO SRL
PIAZZA MANFREDO FANTI N. 47
ROMA

Il/la sottoscritto/a		nato/a a							                                                                                                             il	domicilio fiscale					CAP				 Via				Nr	tel.			fax			 cell.	__	__________indirizzo e-mail	_________	___	_
Codice Fiscale			__	_____Partita IVA		_		

DICHIARA
di essere interessato a partecipare ALLA procedura negoziata per l’affidamento dei lavori di “RIPRISTINO E ADEGUAMENTO DELLE GALLERIE ESPOSITIVE PT. E -1”
NONCHè
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

•	Di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione Europea o di uno Stato extra-UE;
•	Di godere dei diritti civili e politici;
•	Di non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
•	Di essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali;
•	Di non essere a conoscenza di situazioni, anche potenziali, di conflitto di interessi ai sensi dell’art. 53 del Decreto Legislativo 165/2001 come modificato dalla Legge 190/2012 in materia dianti corruzione.
•		Di possedere i requisiti di capacità tecnica e professionale indicati nell'avviso di partecipazione o di possedere i seguenti requisiti ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

SI IMPEGNA

inoltre a comunicare ogni eventuale variazione dei dati indicati nel presente modulo, e

DICHIARA

Di essere a conoscenza che i propri dati che verranno forniti al committente per lo svolgimento del presente incarico saranno oggetto di trattamento da parte del committente stesso - mediante sistemi manuali e automatizzati, su supporti cartacei e informatici - nel rispetto delle modalità e nei termini di durata dell’apposita normativa, di cui alla D. Lgs. n. 196/2003  e s.m.i., con la facoltà e diritti spettanti al prestatore titolare dei dati, di cui all’art. 7 D. Lgs. n. 196/2003 s.m.i.. Con la sottoscrizione del presente contratto, il prestatore conferma di aver prestato il consenso al trattamento dei dati secondo le modalità illustrate e di aver ricevuto apposita nota illustrativa.

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